| Nombre: |
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| Apellido: |
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| Dirección: |
a |
| Entre
las calles: |
y |
| Codigo
Postal: |
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| Ciudad: |
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| Estado/Provincia: |
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| País: |
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| Teléfono
particular: |
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| Teléfono
del trabajo: |
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| Teléfono
Celular: |
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| Email: |
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| Ocupación: |
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| Lugar
de Trabajo: |
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| Fecha
de nacimiento: |
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| ¿Realizó
entrenamiento a pulmón libre (apnea)? |
Si
No |
| ¿Tiene
entrenamiento con equipo autónomo? |
Si No |
| Nivel
de certificación c/SCUBA
Si es otro, ¿Cúal?:
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| Lugar,
instructor o escuela donde realizó el curso: |
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| Fecha
aproximada en que realizó el curso: |
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| ¿Cuantos
buceos con SCUBA y donde los realizó?: |
buceos
en: |
| ¿Realizó
entrenamiento en primeros auxilios médicos
(EFR, RCP, cruz roja, etc)?: |
Si
No |
| Intereses
en Cursos y Especialidades: |
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| Intereses
en Viajes de buceo
(sitios que prefieres): |
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